Tecken på recidiv lungcancer efter precisionsstrålning

I dem följande tre kapitlen ifall behandling lämnas rekommendationer för behandlingsprinciper, uppdelade på kirurgi, strålbehandling samt läkemedelsbehandling. Nya behandlingsprinciper gås igenom särskilt exakt tillsammans referenser mot vetenskaplig inspelade eller skrivna bevis.

detta äger ej varit vår mål för att nedteckna enstaka ”kokbok” för behandling, samt där detta finns likvärdiga alternativ avseende t.ex. preparatval lämnar oss detta för konkretisering på regional nivå. oss besitter heller ej haft för intention för att redovisa en ”regimbibliotek” för cancerbehandling – för detta finns särskilda arbetsuppgift – utan för att fastställa just generella behandlingsprinciper nära olika typer samt stadier från lungcancer.

Här summeras behandlingsrekommendationerna utgående från tumörstadium samt patientens förutsättningar, snarare än från behandlingsmodalitet.

oss hoppas för att detta upplägg ger förutsättningar för både snabb överblick samt fördjupande kunskaper, samt för att behandlingskapitlen sammantaget blir en användbart professionellt beslutsstöd samt en underlag för konkretisering samt prioritering inom regionala riktlinjer samt vårdprogram.

Nedan lämnas sammanfattande rekommendationer för behandling från lungcancer.

Rekommendationerna avser inom första grabb antitumoral behandling, medan generella principer för palliativ behandling redovisas på annat ställe inom vårdprogrammet.

För specifikation angående respektive behandlingsförslag hänvisas mot respektive kapitel.

• Behandling nära etapp I–II ges tillsammans kurativt syfte.
• Patienter tillsammans med WHO performance ställning eller tillstånd (PS) 0–2 bör erbjudas radikal kirurgi ifall operationsrisken tillsammans med hänsyn mot hjärt- samt lungfunktion samt samsjuklighet bedöms rimlig.
• Torakotomi tillsammans med anatomisk lob-, bilob- alternativt pulmektomi är standardmetod, dock minimalinvasiv kirurgi (VATS) anses inom dygn utgöra en fullgott alternativ mot öppen torakotomi nära små tumörer utan indikator mot spridning.
• Sublobär resektion är kapabel övervägas inom funktionsbevarande avsikt, dock också nära små tumörer (<2cm tillsammans med >50% solid komponent) angående avsaknad från lymfkörtelspridning verifierats pre-eller perioperativt.
• Systematisk hilär samt mediastinal lymfkörtelexploration (sampling alternativt dissektion) bör liksom regel utföras, oavsett vilken tillgång såsom används samt oavsett hur många lunga såsom tas bort.
• Patienter liksom genomgått fullständig tumörresektion, samt där patologiskt tumörstadium är IB alternativt högre, bör erbjudas adjuvant cytostatikabehandling.
• Adjuvant cytostatikabehandling ges tillsammans med ett platinumkombination, där cisplatin + vinorelbin är den bäst dokumenterade.

  Behandlingen ges inom fyra cykler, samt inleds inom 6–8 veckor efter operationen.

• Hos patienter tillsammans med EGFR-positiv (aktiverande EGFR mutationer) NSCLC, etapp IB, II alternativt IIIA (se även nedan), vilket genomgått fullständig kirurgisk resektion rekommenderas adjuvant behandling tillsammans osimertinib. Behandlingen ges upp mot tre år.

  Hos patienter där konventionell adjuvant cytostatikabehandling planeras ges denna i enlighet med klinisk praxis innan behandling tillsammans med osimertinib påbörjas.

• Patienter tillsammans NSCLC etapp II-IIIA (se även nedan) tillsammans med högt PD-L1-uttryck (≥50% inom tumörceller), dock utan EGFR-mutation alternativt ALK-rearrangemang, likt genomgått fullständig kirurgisk resektion samt erhållit adjuvant platinumbaserad cytostatikabehandling rekommenderas även adjuvant behandling tillsammans med atezolizumab.

  Behandling tillsammans atezolizumab inleds efter avslutad cytostatikabehandling samt ges upp mot 1 år.

• Vid tumörstadium II-IIIA förmå man inom selekterade fall överväga preoperativ neoadjuvant läkemedelsbehandling följt från kirurgisk resektion (se även nedan).
  Småcellig lungcancer är den vanligaste lungcancertypen och förorsakar 40–50 % av fallen

  nära PD-L1-uttryck 1% alternativt högre inom tumören bör man då välja preoperativ kemo-immunterapi tillsammans platinabaserad cytostatika plus nivolumab.

• Vid inkomplett resektion bör tillägg från kemoradioterapi övervägas i enlighet med identisk principer såsom nära etapp III.
• Patienter tillsammans med PS 0–2 samt intolerans för kirurgisk behandling bör erbjudas kurativt syftande radioterapi alternativt kemoradioterapi.
• I första grabb ges hypofraktionerad stereotaktisk radioterapi där detta är tekniskt möjligt tillsammans hänsyn mot tumörens storlek samt läge, inom andra grabb ges konventionell kemoradioterapi vilket nära etapp III.

• Hos flertalet patienter tillsammans med NSCLC etapp III samt PS 0, 1 alternativt 2 är kurativt syftande kemoradioterapi förstahandsbehandling, angående detta kunna genomföras tillsammans med rimlig säkerhet tillsammans hänsyn mot lungfunktion samt samsjuklighet.
• Kemoterapi ges tillsammans med ett platinumkombination inom första grabb cisplatin + vinorelbin.
• Kemoterapi ges inom tre cykler, konkomitant tillsammans radioterapi fr o m tvåhjulig 2.
• Radioterapin ges mot känd tumörutbredning tillsammans med konventionell fraktionering mot enstaka slutdos ifall 66–68 Gy.
• Hos patienter likt genomgått kemoradioterapi utan påvisad tumörprogression, samt tillsammans med ettPD-L1-uttryck ≥ 1 % inom tumören, bör man överväga adjuvant behandling tillsammans durvalumab.

  Behandling ges upp mot 12 månader.

• I några situationer är kapabel kirurgisk behandling övervägas även nära NSCLS etapp III.
• Patienter tillsammans etapp IIIA-T3 N1 M0 bör inom första grabb erbjudas kirurgisk behandling samt adjuvant kemoterapi i enlighet med riktlinjer nära etapp I-II.
• Hos patienter tillsammans med etapp IIIA- T1/2 N2 M0 samt ” minimal N2-sjukdom ”kan kirurgisk resektion övervägas, dock skall då ingå såsom enstaka sektion från ett multimodal behandlingsstrategi.
• Likaså förmå enstaka patienter tillsammans med etapp IIIA- T4 N0/N1 erbjudas kirurgisk behandling likt ett sektion från ett multimodalbehandlingsstrategi, förutsatt för att tumören bedöms existera radikalt resektabel samt eventuell spridning mot lymfkörtlar utanför lungan (N2/N3) tillsammans största sannolikhet uteslutits.
• I dem fall man planerar preoperativ neoadjuvant läkemedelsbehandling följt från kirurgisk resektion nära etapp IIIA samt tillsammans med PD-L1-uttryck 1% alternativt högre inom tumören bör man välja preoperativ kemo-immunterapi tillsammans med platinabaserad cytostatika plus nivolumab.
• I övriga fall tillsammans med tumörstadium III är kirurgisk behandling liksom regel ej aktuell.
• Patienter tillsammans EGFR-positiv (aktiverande EGFR mutationer) NSCLC etapp IIIA vilket genomgått fullständig kirurgisk resektion bör erbjudas adjuvant behandling tillsammans osimertinib i enlighet med identisk principer likt nära etapp IB alternativt II (se ovan).
• Hos patienter tillsammans med symtomgivande tumör samt reducerad tolerans för radioterapi kunna palliativ torakal radioterapi övervägas (se nedan).

• Behandling nära metastaserande sjukdom besitter en palliativt avsikt.

  Symtomkontroll samt bevarad livskvalitet skall därför ständigt vägas in inom behandlingsbeslut.

• Systemisk behandling tillsammans med cancerläkemedel (målriktad behandling, immunterapi samt cytostatika) förmå bidra mot symtomkontroll samt förlängd överlevnad.
• I den primära utredningen från patienter tillsammans med NSCLC rekommenderas molekylärpatologisk granskning liksom inkluderar EGFR-, BRAF-, ERBB2, KRAS- samt MET exon 14 skipping-mutationer samt ALK-, ROS1-, RET- samt NTRK-rearrangemang samt immunhistokemisk granskning från PD-L1-uttryck inom tumören.
• Palliativ radioterapi är ett betydelsefull teknik för symtomkontroll.
• God smärtkontroll äger högsta prioritet inom samtliga skeden från sjukdomen.
• I livets slutskede skall varenda patienter äga ordination från läkemedel mot smärta, oro/ångest, illamående samt rosslighet.

• Patienter tillsammans med aktiverande mutation inom EGFR bör erbjudas behandling tillsammans med ett EGFR-TKI.

  Förstahandsval är något från 2:a alternativt 3:e generationens EGFR-TKI (afatinib, dakomitinib alternativt osimertinib). Behandling ges per oralt samt kontinuerligt mot tumörprogression alternativt intolerans.

• Vid tumörprogression beneath behandling tillsammans med enstaka EGFR-TKI bör rebiopsi från tumören övervägas för kartläggning från resistensmekanismer, inklusive förnyad molekylärpatologisk granskning.

  nära svårigheter för att erhålla tumörvävnad förmå cirkulerande DNA inom plasma (ctDNA) användas för molekylärpatologisk analys.

• Vid tumörprogression beneath behandling tillsammans 1:a alternativt 2:a generationens EGFR-TKI (gefitinib, erlotinib, afatinib alternativt dakomitinib) samt påvisad resistensmutation T790M inom EGFR bör behandling ges tillsammans osimertinib.
• Vid tumörprogression utan påvisad T790M-mutation, alternativt beneath behandling tillsammans med osimertinib, bör man överväga konventionell cytostatikabehandling tillsammans med ett platinumkombination.
• Patienter tillsammans ALK-rearrangemang bör erbjudas behandling tillsammans med enstaka ALK-TKI.

  Förstahandsval är alektinib, brigatinib alternativt lorlatinib.

• Vid tumörprogression beneath behandling tillsammans 1:a generationens ALK-TKI (krizotinib) bör man överväga behandlingsbyte mot alektinib, ceritinib alternativt brigatinib.
  ex

  nära behandlingssvikt på ceritinib, alektinib alternativt brigatinib bör lorlatinib övervägas.

• När behandlingsalternativ tillsammans ALK-TKI bedöms uttömda bör man överväga konventionell cytostatikabehandling tillsammans med ett platinumkombination.
• Hos patienter tillsammans med ROS1-rearrangemang inom tumören rekommenderas behandling tillsammans med krizotinib alternativt entrektinib.
• Hos patienter tillsammans med BRAF-mutation V600E bör kombinationsbehandling tillsammans dabrafenib samt trametinib övervägas.
• Hos patienter tillsammans med RET-fusionsgen rekommenderas behandling tillsammans med selperkatinib alternativt pralsetinib (pralsetinib kommer sannolikt ej längre för att artikel tillgängligt inom Europa tillsammans med början hösten 2024).
• Patienter tillsammans med METex14-skippingmutation vilket progredierar efter tidigare tillsammans immunterapi och/eller platinumbaserad cytostatika rekommenderas behandling tillsammans tepotinib.
• Patienter tillsammans med KRAS-mutation G12C rekommenderas behandling tillsammans sotorasib nära progression efter tidigare behandling tillsammans cytostatika och/eller immunterapi.
• Patienter tillsammans med NTRK fusionsgen bör erbjudas behandling tillsammans entrektinib alternativt larotrektinib.

• Vid avsaknad från behandlingsprediktiva tumörgenetiska markörer rekommenderas kombinationsbehandling tillsammans med immunterapi (pembrolizumab, atezolizumab, cemiplimab alternativt ipilimumab + nivolumab) samt platinumbaserad cytostatika.

  Indikationen för cemiplimab + cytostatika är begränsad mot patienter tillsammans PD-L1-uttryck ≥ 1 % inom tumörceller, medan övriga kombinationer rekommenderas oberoende från PD-L1-uttryck. Rekommendationen gäller inom första grabb patienter tillsammans PS 0 alternativt 1, dock kunna övervägas inom selekterade fall tillsammans PS 2.

• Hos patienter tillsammans med NSCLC, oavsett histologisk subtyp, samt PD-L1-uttryck ≥ 50 % inom tumörceller är monoterapi tillsammans pembrolizumab, atezolizumab alternativt cemiplimab behandlingsalternativ.

  För atezolizumab gäller även indikationen nära PD-L1-uttryck ≥ 10 % inom tumörinfiltrerande immunceller.

• Patienter tillsammans med PS 2, alternativt tillsammans med ökad fara för komplikationer nära immunterapi, bör erbjudas konventionell cytostatikabehandling tillsammans med ett platinumkombination.
• Vid tumörprogression efter primär cytostatikabehandling rekommenderas inom första grabb monoterapi tillsammans med ett PD-1- alternativt PD-L1-hämmare, inom andra grabb tillsammans docetaxel alternativt pemetrexed.
• Vid tumörprogression beneath alternativt efter primär immunterapi tillsammans med pembrolizumab, cemiplimab alternativt atezolizumab (utan cytostatika) rekommenderas cytostatikabehandling tillsammans enstaka platinumkombination.
• Vid tumörprogression efter kombinationsbehandling tillsammans med immunterapi samt cytostatika kunna monoterapi tillsammans docetaxel alternativt pemetrexed övervägas.

• Palliativ radioterapi mot primärtumör är indicerad nära symptomgivande tumörväxt, inkl.
  Tidig lungcancer ger ofta endast diffusa symtom

  huvud luftvägsobstruktion, överväxt på bröstvägg tillsammans smärtor, överväxt på kotor samt spinalkanal tillsammans med smärtor alternativt neurologiska symtom, hemoptyser samt svår hosta.

• För patienter inom gott allmäntillstånd rekommenderas palliativ radioterapi tillsammans med 3 Gy per fraktion mot enstaka slutdos angående ca 30 Gy.
• Palliativ radioterapi är även indicerad mot symtomgivande metastaser inom CNS, skelett samt mjukdelar.
• För patienter tillsammans med huvud luftvägsobstruktion från tumören förmå endobronkiell stentning, tumörreduktion tillsammans laser-, diatermi- alternativt kryobehandling, alternativt endobronkiell radioterapi (brakyterapi) övervägas.

• Behandling nära tumörstadium I–III ges inom kurativt syfte.
• Cytostatikabehandling tillsammans cisplatin alternativt karboplatin + etoposid rekommenderas.

  Behandlingen ges inom fyra cykler.

• Behandling rekommenderas nära PS 0–2, samt förmå övervägas även nära PS 3–4 dock bör då ges inom reducerad dos.
• Hos patienter inom PS 0–2 rekommenderas torakal radioterapi, vilket ges konkomitant tillsammans med cytostatikabehandlingen, samt inleds inom samband tillsammans med behandlingscykel nr 2.
• Radioterapin ges likt hyperfraktionerad accelererad behandling mot enstaka slutdos angående 60 Gy.
• Profylaktisk hjärnbestrålning rekommenderas mot patienter tillsammans med god partiell alternativt fullständig tumörremission efter genomförd kemoradioterapi.
• Kirurgisk resektion är kapabel övervägas inom selekterade fall tillsammans tumörstadium I.

• Behandling nära tumörstadium IV ges inom palliativt livsförlängande syfte.
• Hos patienter tillsammans med PS 0 alternativt 1 rekommenderas kombinationsbehandling tillsammans med platinum + etoposid samt atezolizumab alternativt durvalumab.
• Hos patienter tillsammans PS 2 alternativt sämre, alternativt tillsammans med riskfaktorer för allvarliga biverkningar från immunterapi rekommenderas kombinationskemoterapi tillsammans med platinum + irinotekan alternativt etoposid.

  Behandlingen ges inom fyra cykler.

• Behandling rekommenderas vis PS 0–2, samt är kapabel övervägas även nära PS 3–4 dock bör då ges inom reducerad dos.
• Hos patienter liksom äger partiell alternativt fullständig tumörremission efter genomförd cytostatikabehandling kunna profylaktisk hjärnbestrålning övervägas, alternativt uppföljning tillsammans med MR hjärna tillsammans beredskap för CNS-bestrålning nära CNS-recidiv.
• Konsoliderande torakal bestrålning är kapabel övervägas hos patienter tillsammans partiell tumörremission inom torax samt inom övrigt god tumörkontroll efter genomförd cytostatikabehandling.

• Behandling nära tumörprogression ges ständigt inom en palliativt syfte.
• Hos patienter tillsammans med tumörprogression efter avslutad primär behandling samt tillsammans med PS 0–2 rekommenderas förnyad kemoterapi.
• Vid kemosensitiv tumör beneath 1:a linjens behandling (partiell alternativt fullständig tumörremission, progression senare än 3 månader efter avslutad behandling) är kapabel reinduktionsbehandling tillsammans identisk cytostatikaregim övervägas.

  Monoterapi tillsammans med topotekan är en behandlingsalternativ.

• Vid refraktär sjukdom finns inga vetenskapligt underbyggda behandlingsrekommendationer. Behandling tillsammans med topotekan kunna övervägas.